医路青云之权力巅峰 第241章 医保数据有问题

联合工作专班的效率出乎意料的高。

在卫健委和医保局主要领导的共同推动下，不到两个月，《江东省分级诊疗试点医保支付改革实施细则（试行）》就正式出台了。

文件明确了常见病、多发病的向下转诊标准，建立了基于医保结算数据的考核体系，并规定了清晰的经济奖惩措施。

消息一出，在全省医疗系统内部引发了不小的震动。

之前还抱着观望甚至抵触态度的院长们，私下里的抱怨明显多了起来，但公开场合，谁也不敢再像之前那样公然唱反调。

毕竟，这次动的是真金白银。

试点工作率先在省会两个区和南华市启动。

第一个考核周期为期三个月。

周期结束后的第十天，按照流程，医保局医药服务管理处将初步核算的奖惩结果数据包，发送给了卫健委分级诊疗工作办公室进行联合审核确认。

负责对接的是工作专班成员、卫健委医政医管处的一位年轻科长小陈。

他收到数据包后，按照林杰的要求，没有直接签字确认，而是先进行了初步的交叉比对分析。

这一比对，就发现了问题。

小陈拿着打印出来的分析结果，急匆匆地找到了正在办公室看材料的林杰，脸色有些不对劲。

“林主任，医保局送来的首批考核数据，有点……有点奇怪。”

林杰抬起头：“怎么奇怪？”

“您看这里，”小陈把分析报告铺在林杰桌上，指着几个标红的数据，“根据我们之前掌握的试点医院病种结构和历史数据模型推算，省人民医院、市二院这几家大三甲，在考核期内，符合向下转诊标准却未转诊的病人数量，应该远高于现在医保局核算出来的这个数。按这个核算结果，他们几乎不会被罚款，或者罚款金额微乎其微。”

林杰眉头皱了起来：“数据来源有问题？”

“数据源是医保结算系统，理论上没问题。”小陈推了推眼镜，语气带着困惑，“但是核算逻辑和参数权重似乎被调整过。比如，他们对‘病情稳定期’的界定变得非常严苛，很多原本应该算作‘应转未转’的病例，都被划到了‘病情复杂、需继续观察’的范畴，规避了处罚。还有，对基层医院接收转诊患者的‘加成点数’计算，也打了折扣，导致基层实际获得的奖励，比我们预估的要少一大截。”

林杰的脸色沉了下来。

他立刻拿起内部电话，拨通了医保局医药服务管理处处长张海峰的号码。

张海峰是医保局的实权处长，负责医保支付的日常管理和核算工作，也是这次联合工作专班的医保局方具体负责人。电话很快接通了。

“张处长，我是林杰。刚刚收到你们发来的首批考核数据，我们初步核对了一下，发现有些核算口径，似乎和咱们专班最终确定的细则不太一致啊？”林杰尽量让自己的语气平和。

电话那头，张海峰的声音带着笑意：“林主任啊，你好你好。这个数据核算，我们是严格按照下发细则执行的。可能是在具体病例的判定上，存在一些模糊地带，我们的审核专家本着谨慎原则，进行了一些必要的裁量。这也是为了确保考核的公平公正嘛，避免引起不必要的争议。”

“必要的裁量？”林杰追问，“张处长，这个裁量的尺度是不是有点太大了？据我们了解，省医、市二院这几家，未转诊病例的数量可不少。现在这个结果，恐怕难以服众吧？尤其是基层医院，他们可是眼巴巴等着这笔奖励资金呢。”

“林主任，你多虑了。”张海峰打着哈哈，“基层医院的情况我们当然考虑到了，奖励肯定是有的。至于省医他们，毕竟是我们省的医疗龙头，承担着大量的疑难重症救治任务，我们在考核时适当考虑其特殊性，也是应该的嘛。要是真按理论值一刀切罚下去，影响了这些大医院的运营和发展，最后吃亏的还是老百姓，对吧？”

这话听起来冠冕堂皇，实则是在为那些大三甲开脱。

林杰强压着火气：“张处长，改革就是要打破特殊性，建立新秩序。如果龙头医院都不能带头执行规则，那这分级诊疗还怎么推下去？”

“哎呀，林主任，改革也要循序渐进嘛。”张海峰的语气依旧不紧不慢，“步子太大容易扯着……呵呵，我的意思是，咱们可以先把这个结果公布出去，看看各方反应，后续再慢慢优化调整。毕竟这是第一次嘛，有点出入很正常。”

林杰知道，再谈下去也不会有什么结果。

张海峰这是铁了心要阳奉阴违，在数据核算上做手脚。

“林主任，现在怎么办？”小陈担忧地问，“如果按这个结果公布，那些被轻罚的大医院会更加有恃无恐，而盼着奖励的基层医院会大失所望，甚至可能对改革本身产生怀疑！”

林杰在办公室里踱了几步，忽然停下，问道：“这个张海峰，背景清楚吗？”

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喜欢医路青云之权力巅峰请大家收藏：()医路青云之权力巅峰全本小说网更新速度全网最快。一直旁听的王鑫立刻凑过来，压低声音说：“林哥，我打听过。这个张海峰，是省人民医院王院长的亲家！他女儿嫁给了王院长的儿子！”

原来如此！

林杰恍然大悟。

难怪张海峰会冒着风险，在数据上动手脚，拼命给省医等大三甲“减负”。

这根本就是**裸的利益输送和权力庇护！

医保局的内部，被埋下了一颗钉子！

“林哥，咱们要不要直接去找赵东升局长？揭穿他！”王鑫气愤地说。

林杰摇了摇头：“现在去说，没有铁证。张海峰完全可以用‘专家裁量权’、‘谨慎原则’来搪塞。赵局长就算相信我们，没有确凿证据，也很难处理一个手握实权的处长，反而会打草惊蛇。”

联盟的内部出现了叛徒，而且是一个关键位置的叛徒。

这比外部明刀明枪的抵抗更加致命。

“小陈，”林杰转过身，语气果断，“这份初步核算结果，我们卫健委这边，暂时不予确认。你就回复医保局，说数据需要进一步复核，存在疑点。”

“那……基层医院那边催问奖励怎么办？”小陈问。

“先拖着。告诉他们数据核算复杂，需要时间，让他们耐心等待。”林杰说道，“王鑫，你去找信得过的人，要绝对可靠，最好是之前‘青年近卫军’里懂数据、懂医保政策的，组织一个秘密复核小组。”

他再次强调：“不要通过医保局的官方渠道，想办法，直接从源头，调取试点周期内所有试点医院的原始医保结算数据！我们自己重新算一遍！我倒要看看，这水到底有多浑！”

“明白！”王鑫和小陈同时应道，神情肃然。

他们知道，张海峰这颗钉子，必须拔掉，否则分级诊疗的改革，很可能还没真正开始，就败在了自己人手里。

数据不会骗人。

只要拿到原始数据，张海峰做的手脚就无所遁形。

他现在要做的，就是隐忍，就是等待。

等待拿到铁证的那一刻。

到时候，这颗钉子，连同它试图庇护的那些人，都将暴露在阳光之下。

只是，在拿到证据之前，来自基层的失望和质疑，以及大三甲们可能的得意，他都必须先承受着。

这，就是改革的代价。

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