跟着爷爷学中医 第509章 痰饮辨治

葆仁堂的药香混着秋日的桂花香飘出半条街。陈砚之正对着《金匮要略》的“痰饮咳嗽病脉证并治”批注，林薇趴在旁边的药柜上，数着刚到的川贝母颗粒。

“砚之你看，这川贝母比上次的小一圈，会不会是产地不一样？”林薇捏起一粒对着光看，“颜色也偏浅点。”

陈砚之抬头瞥了眼：“是四川产的，道地药材里也有大小差异，只要断面雪白带粉性就没事。”他指尖点着书页，“你看这条：‘夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。’同是短气微饮，为啥用两个方子？”

林薇凑过去，手指在“苓桂术甘汤”和“肾气丸”之间画了道线：“是不是一个偏脾，一个偏肾？苓桂术甘汤里有白术，健脾的；肾气丸有附子、桂枝，温肾的。”

“算你蒙对了。”陈砚之笑着敲了敲她的手背，“脾能化饮，肾能利水，都是去饮，但病位不同。就像同样是漏水，堵天花板的缝和通下水道，法子能一样吗？”

正说着，门口进来个穿碎花裙的中年女人，手里攥着张揉皱的检查单，脸憋得通红：“陈大夫，我这毛病说不清道不明的，总觉得胸口堵得慌，像揣了团棉花，躺下来更厉害，夜里都得垫三个枕头。”

林薇赶紧搬椅子：“李阿姨您坐，先喝口水。”

女人接过水杯，手背上能看到淡淡的水肿痕迹：“上周去做了胸片，说有胸腔积液，抽了一次水，舒服了两天，这又堵上了。大夫说还是有积液，让住院，可我家孙子没人带啊。”

陈砚之让她伸出舌头，舌质淡胖，边有齿痕，苔白滑腻。再搭脉，脉沉弦。他指尖在她手腕上稍一用力：“按压这里疼吗？”——正是胁下位置。

女人“哎哟”一声：“就是这儿！碰都不能碰，胀得慌。”

“这是‘悬饮’。”陈砚之翻开《金匮》，“‘饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮’，说的就是这个。”

林薇点头：“那用十枣汤？书上说‘悬饮主之’。”

“不行。”陈砚之摇头，“十枣汤太峻猛，李阿姨刚抽过胸水，正气虚着呢，经不起芫花、甘遂那类药泻下。”他提笔写方子，“得用温化的，先健脾利水。茯苓30g，桂枝10g，白术15g，炙甘草6g，加泽泻15g，猪苓10g，这是苓桂术甘汤加味，利水不伤正。”

女人急了：“不用猛药能管用？我这堵得快喘不上气了。”

“您这积液是脾虚生的‘痰饮’，不是实热瘀结，”陈砚之耐心解释，“就像湿地总积水，光挖沟排不行，得先把土翻松了让它自己吸水——白术、茯苓就是松土的，桂枝是太阳，晒一晒，水自然就干了。”

林薇在旁边补充：“我妈以前也这样，喝了这药，没抽胸水慢慢也消了，您放心。”

女人半信半疑地接过方子，刚要走，又被陈砚之叫住：“记得熬药时加3片生姜，5枚大枣，喝完别吃生冷，晚上用热水袋焐焐腰。”

送走李阿姨，门口又进来个戴眼镜的小伙子，捂着肚子弓着腰：“陈大夫，我这肚子胀得像鼓，敲着砰砰响，吃不下饭，一按就咕噜噜叫，还总放屁。”

林薇摸了摸他的肚子，确实胀得硬邦邦的：“这是‘痰饮’里的‘狭义痰饮’吧？书上说‘其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮’。”

“没错。”陈砚之让他伸舌，舌淡苔白腻，脉沉滑。“你这是水饮停在胃肠，得用己椒苈黄丸。”他边写边说，“防己10g，椒目6g，葶苈子10g（炒），大黄6g（后下）。这方子能攻逐水饮，您这年轻体壮，用着没问题。”

小伙子皱眉：“有大黄？我怕拉肚子。”

“就得让它拉，把肠子里的水饮排出去。”陈砚之把方子递给他，“拉个两三次就停，别担心。记得熬药时大黄最后五分钟放，不然煮太久就没劲儿了。”

小伙子刚走，爷爷从里屋出来，手里拿着个青瓷碗，碗里是捣好的姜汁：“刚才李阿姨的方子，再加干姜6g更好。她舌边有齿痕，是脾阳虚，桂枝温通，干姜温化，俩配合着，化饮更快。”

陈砚之赶紧在方子上补了干姜，点头道：“爷爷说得对，我只想着健脾，忘了温阳。”

林薇好奇地问：“爷爷，那要是水饮在四肢呢？就像张大爷那样，腿肿得按个坑，半天起不来。”

“那是‘溢饮’。”爷爷放下碗，指着《金匮》，“‘饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮’，得用大青龙汤或小青龙汤。张大爷阳虚，用小青龙汤更合适，麻黄配桂枝发汗，半夏、细辛化饮，表里兼顾。”

陈砚之忽然想起什么：“上次王奶奶总觉得心里慌，像揣了只兔子，躺下就头晕，是不是也是痰饮？”

“那是‘支饮’的变证。”爷爷翻到另一页，“‘支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之’，但王奶奶还有心悸，得加桂枝、茯苓，通阳利水，宁心安神。”他看着林薇，“你们记方子，得先辨清饮停在哪——在肺是支饮，在胁是悬饮，在胃肠是狭义痰饮，在四肢是溢饮，病位不同，方子差远了。”

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喜欢跟着爷爷学中医请大家收藏：()跟着爷爷学中医全本小说网更新速度全网最快。林薇托着下巴：“那怎么辨呢？我总记混。”

“看症状啊。”爷爷拿起笔，在纸上画了个简单的人体图，“支饮是咳逆倚息，短气不得卧；悬饮是胁下痛，咳唾引痛；痰饮是肠间沥沥有声；溢饮是身体疼重，四肢肿。这不就清楚了？”

陈砚之补充：“还要看舌脉，痰饮都是舌淡苔白腻，脉沉弦或沉滑，这是共同点。不同的是兼证，比如李阿姨有胸水，王奶奶有心悸，治法就各加各的药。”

正说着，刚才那个小伙子又跑回来，手里拿着方子：“陈大夫，我忘了问，这药熬多久啊？”

“水没过药两指，泡半小时，大火烧开，小火熬二十分钟，最后放大黄，再煮五分钟就行。”陈砚之叮嘱道，“别喝凉的，温服，喝完盖被子微微出点汗最好。”

小伙子走后，林薇看着满桌的方子，忽然笑了：“原来《金匮》里的痰饮，就像水在身体里乱逛，跑到哪就出啥毛病，治的时候就得把它赶出去，要么汗出，要么尿出，要么拉出去，对不？”

爷爷笑着点头：“就是这个理。水饮这东西，不喜欢干的地方，你得给它找条出路——汗、尿、大便，都是路。但得看路通不通，人虚不虚，不能瞎赶。”

陈砚之把刚才的方子整理好，感慨道：“以前觉得痰饮就是咳嗽有痰，现在才知道，胸水、腹胀、腿肿、心悸，都可能是它在捣乱。这《金匮》真是越读越有意思。”

林薇拿起笔，在笔记本上写下：“辨痰饮先看部位：肺→支饮，胁→悬饮，胃肠→痰饮，四肢→溢饮。治法：温化、攻逐、发汗、利水，随证选方。”写完抬头笑：“这下忘不了啦！”

夕阳透过窗棂，把祖孙三人的影子拉得很长，药柜上的川贝母在光线下闪着莹白的光，《金匮要略》的书页被风掀起一角，仿佛在应和着这些关于痰饮的辨证奥秘。葆仁堂的药香里，又多了几分了然的通透。

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